Gadejuristen har i dag d. 4. oktober 2019 sendt følgende henvendelse til alle landets kommuner:
Vedr.: Sprøjteudlevering og vejledning om adgang til abstinensbehandling for stofbrugere
I alt for mange danske kommuner er det for vanskeligt for stofbrugere at holde sig raske og frie af alvorlige smitsomme sygdomme, fordi der ikke er nogen lokal udlevering af sterilt injektionsudstyr. Og blandt de kommuner, der dog har en form for sprøjteudlevering, gør kun ganske få det i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger og kendt best practice.
Gadejuristen skal derfor henlede kommunalbestyrelsens opmærksomhed på, at Sundhedsstyrelsen netop har udsendt et nyt katalog til kommunerne med anbefalinger til udlevering af injektionsudstyr i overensstemmelse med sundhedslovens § 119.
I forbindelse med Gadejuristens seneste kortlægning af kommunernes udlevering af sterilt injektionsudstyr (2018), hermed følgende status baseret på kommunernes egne oplysninger:
41 kommuner har ingen sprøjteudlevering indenfor egen kommunegrænse: Albertslund, Allerød, Assens, Brønderslev, Dragør, Egedal, Fanø, Favrskov, Fredensborg, Frederikshavn, Gribskov, Hedensted, Hillerød, Hjørring, Hørsholm, Ishøj, Jammerbugt, Kerteminde, Langeland, Lemvig, Lyngby-Taarbæk, Læsø, Middelfart, Norddjurs, Nordfyn, Nyborg, Odder, Rebild, Rudersdal, Rødovre, Samsø, Solrød, Stevns, Struer, Syddjurs, Tønder, Tårnby, Vallensbæk, Vejen, Ærø og Aabenraa.
56 kommuner har sprøjteudlevering: Ballerup, Billund, Bornholm, Brøndby, Esbjerg, Faxe, Fredericia, Frederiksberg, Frederikssund, Faaborg-Midtfyn, Gentofte, Gladsaxe, Glostrup, Greve, Guldborgsund, Haderslev, Halsnæs, Helsingør, Herlev, Herning, Holbæk, Holstebro, Horsens, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ikast-Brande, Kalundborg, Kolding, København, Køge, Lejre, Lolland, Mariagerfjord, Morsø, Næstved, Odense, Odsherred, Randers, Ringkøbing-Skjern, Ringsted, Roskilde, Silkeborg, Skanderborg, Skive, Slagelse, Sorø, Svendborg, Sønderborg, Thisted, Varde, Vejle, Vesthimmerland, Viborg, Vordingborg, Aalborg og Aarhus.
Gadejuristens kortlægning viser imidlertid også, at kun ni kommuner udleverede i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, som de var formuleret på tidspunktet for dataindsamlingen (2017): Esbjerg, Frederiksberg, Glostrup, Herning, Kolding, København, Silkeborg, Vejle og Aarhus. Én kommune har ikke medvirket til undersøgelsen (Furesø). Se nærmere om Gadejuristens undersøgelse nedenfor.
For så vidt angår de kommuner, der fortsat ikke har nogen sprøjteudlevering, finder vi det i Gadejuristen nødvendigt at henlede opmærksomheden på vigtigheden af vederlagsfri og anonym adgang til sterilt injektionsudstyr til injicerende stofbrugere med henblik på overholdelse af kommunernes forebyggelsesforpligtelse efter sundhedslovens § 119. For de kommuner, der har en eksisterende udleveringsordning, som dog ikke er i fuld overensstemmelse med gældende anbefalinger og best practice, må der henstilles til at justere ordningen.
Samtidig finder vi det væsentligt at benytte denne anledning til også at henlede kommunalbestyrelsens opmærksomhed på en nylig ændring af autorisationslovens § 41, der blandt andet skal sikre tilstrækkelig abstinensbehandling, ikke mindst i situationer, hvor kommunen ikke selv straks kan iværksætte egentlig substitutionsbehandling efter sundhedslovens § 142. Dette er desværre ofte knyttet til svært begrænset adgang til læge på det kommunale center. I tilknytning hertil henledes opmærksomheden på, at kommunen efter omstændighederne kan have pligt til at vejlede om muligheden for at modtage abstinensbehandling fx hos egen læge eller på skadestuen/akutmodtagelsen, såfremt behandlingen ikke straks kan iværksættes af kommunen selv.
Udlevering af sterilt injektionsudstyr (sprøjteudlevering mv.)
Efter sundhedslovens § 119 har kommunerne ansvaret for at etablere forebyggende tilbud til borgerne. Herunder til særligt udsatte grupper. Effektive ordninger med udlevering af sterilt injektionsudstyr i og uden for behandlingsstederne er essentielle i kommunernes bestræbelser på at forebygge HIV, hepatitis B og C samt andre smitsomme sygdomme og injektionsskader som følge af genbrug af injektionsudstyr blandt mennesker med intravenøst stofbrug.
På denne baggrund, og sammenholdt med den massive evidens for såvel effekt som kosteffektivitet, anser Gadejuristen det som en forpligtelse for kommunerne at etablere og sikre, at der er vederlagsfri og effektiv adgang til sterilt injektionsudstyr for kommunens borgere med intravenøst stofbrug. Denne juridiske vurdering redegøres der nærmere for i rapporten Intravenøse stofbrugeres adgang til sterilt injektionsudstyr i Danmark, som Gadejuristen udgav i 2018.
I rapporten opstilles der desuden konkrete anvisninger til, hvordan den lokale sprøjteudlevering kan indrettes i overensstemmelse med kendt best practice. Best practice omfatter blandt andet anbefalinger til, hvad der udleveres (bredde i sortimentet og specifikke dele) samt hvordan udleveringen foregår (anonymitet, flere udleveringssteder, udleveret mængde). Desuden frarådes såkaldte bytteordninger.
Nu har Sundhedsstyrelsen så også udsendt inspirationskataloget Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Udgivelsen tager ligeledes sit afsæt i kommunernes forebyggelsesforpligtelse efter sundhedslovens § 119. Sundhedsstyrelsen giver desuden anvisninger for, hvad den kommunale sprøjteudlevering som minimum bør omfatte af injektionsudstyr. Disse anbefalinger er blandt andet baseret på Gadejuristens 2018-rapport.
Særligt i forhold til de kommuner, der ikke aktuelt har en fungerende udlevering af sterilt injektionsudstyr, henstiller Gadejuristen til, at et sådant tilbud straks etableres. For de kommuner, der allerede har en eksisterende ordning med udlevering af injektionsudstyr, henstiller Gadejuristen til at foretage fornødne justeringer, således at det sikres, at udleveringen sker i overensstemmelse med gældende anbefalinger og best practice.
Gadejuristens rapport Intravenøse stofbrugeres adgang til sterilt injektionsudstyr i Danmark kan findes på vores hjemmeside her:
Der gøres opmærksom på, at kortlægningen i rapporten er baseret på oplysninger givet af den enkelte kommune ved besvarelse af et spørgeskema fra Gadejuristen fremsendt i 2017. Der må derfor tages forbehold for eventuelle fejloplysninger givet fra kommunal side samt senere ændringer i den lokale praksis. Vi er bekendt med, og det er yderst værdsat, at der er sket visse positive kommunale tilpasninger i den forbindelse.
Sundhedsstyrelsens inspirationskatalog Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside her:
Sikring af abstinensbehandling
Den 1. juli 2019 trådte en lovændring i kraft, der præciserer autorisationslovens § 41 med henblik på at sikre stofbrugere nødvendig og tilstrækkelig abstinensbehandling (Lov nr. 506 af 1. maj 2019).
Baggrunden for lovforslaget var blandt andet en undersøgelse af muligheden for at forkorte den 14 dages medicinske behandlingsgaranti, der påhviler kommunerne efter sundhedslovens § 142. Denne undersøgelse pegede på, at det var særligt problematisk at skulle vente i helt op til 14 dage (eller længere), hvis den opioidafhængige patient ikke i mellemtiden som minimum sikres abstinensbehandling. Det er i den sammenhæng afgørende at være opmærksom på, at enhver ventetid indebærer fortsat selvmedicinering via et i værste fald livsfarligt illegalt stofmarked. Ofte finansieret ved massiv følgekriminalitet som heller ikke er i nogens interesse.
Det fremgår videre, at hensigten med lovændringen blandt andet er at sikre, at læger bliver bedre til hurtigt at iværksætte og gennemføre relevant abstinensbehandling, indtil egentlig substitutionsbehandling i kommunalt regi kan iværksættes, og at dette gælder uanset, om patienten henvender sig i det kommunale behandlingssystem, hos praktiserende læge eller på skadestuen/akutmodtagelsen. Gadejuristen er bekendt med, at Sundhedsstyrelsen også ved skrivelse d. 20. september 2019 kortfattet orienterede kommunerne om lovændringen (styrelsens jnr. 1-2613-247/1), hvorfor vi også håber, at det fornødne på denne baggrund allerede er sat i værk i de kommuner, som ikke allerede havde fået ageret adækvat ift. lovændringen. Vi vil værdsætte og ser frem til at modtage nærmere information herom som svar på denne henvendelse.
Der er ikke tvivl om, at lovændringen og orienteringen fra Sundhedsstyrelsen til kommunerne er nødvendig. Gadejuristen har gentagne gange, desværre også efter den nye bestemmelses ikrafttræden d. 1. juli i år, konstateret, at opioidafhængige, der henvender sig kommunalt for at komme i substitutionsbehandling (med fx metadon), og ikke indskrives eller hvor indskrivningen trækker ud, men hvor de kommunale centre ikke får vejledt om den mulige adgang til abstinensbehandling, ligesom der i øvrigt ofte heller ikke kommunalt vejledes om retten til frit at vælge (medicinsk) behandlingssted.
Det bemærkes uddybende i tilknytning hertil, at Sundhedsministeriet tidligere har oplyst, at såfremt den enkelte kommune har tilrettelagt sin behandlingsindsats efter sundhedslovens § 142 på en måde, hvor kommunen ikke selv kan opfylde akutte behandlingsbehov, bør kommunen vejlede om muligheden for at andre end kommunalt ansatte læger kan iværksætte abstinensbehandling, Dette kan blandt andet være relevant, hvis der eksempelvis kun er adgang til den kommunale læge én gang ugentligt eller endda endnu sjældnere.
Det bemærkes i den forbindelse, at efter Ombudsmandens praksis om god forvaltningsskik har myndigheder også pligt til proaktivt at vejledede en borger, der ikke direkte har efterspurgt det, når det fremstår naturligt og relevant at give vejledning. Herunder hvis borgeren på en urimelig måde kan blive fastlåst eller miste en rettighed, hvis der ikke vejledes om forhold, som borgeren ikke er bekendt med.
Vejledningsforpligtelsen gælder ikke kun overfor den behandlingssøgende stofbrugende patient, men tillige overfor læger (fx praktiserende læger eller skadestuelæger), som ikke er opmærksomme på, at også andre læger end læger på kommunale stofbehandlingssteder må og efter omstændighederne også skal behandle abstinenser.
På kommunale behandlingssteder skal man i øvrigt være opmærksom på, at hvis behandlingspersonalet bliver bekendt med, at en person har akutte abstinenser, der kræver behandling, vil der være en forpligtelse i henhold til omhu og samvittighedsfuldhed til at behandle patienten eller foranstalte, at patienten bliver behandlet på anden vis eventuelt ved indlæggelse til behandling.
Der kan i forholdet til vejledningsforpligtelsen henvises til Sundhedsstyrelsens gældende Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin afsnit 3.2. og sundhedsministerens svar på blandt andet spørgsmål 28 og 29 til Sundheds- og Forebyggelsesudvalget under behandlingen af L34 (Samling 2014-15) af 8. december 2014.
Sundhedsstyrelsens vejledning kan findes på retsinformation her:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=186187
Svarene fra Sundhedsministeren kan findes på Folketingets hjemmeside her:
https://www.ft.dk/samling/20141/lovforslag/L34/spm.htm
I nogle tilfælde kan det se ud som om, at kommunalbestyrelsen har tilrettelagt sit behandlingstilbud efter sundhedslovens § 142 på en måde, der indebærer, at kommunen ikke kan iværksætte substitutionsbehandling straks efter den opioidafhængige stofbrugers henvendelse. Hvor det er tilfældet henstiller Gadejuristen hermed til, at kommunalbestyrelsen sikrer sig, at kommunen har en klar procedure til at sikre, at der i disse situationer ydes relevant og tilstrækkelig vejledning mv., således at den opioidafhængige patient modtager den nødvendige, påkrævede abstinensbehandling indtil egentlig substitutionsbehandling kan iværksættes.
For at sikre at lovændringen får den tilsigtede effekt, vil det være hensigtsmæssigt, at kommunalbestyrelsen henstiller til forvaltningen at sikre sig, at de lokale praktiserende læger og nærmeste regionale hospitaler er bekendte med betydningen af den nu ændrede og præciserede bestemmelse i autorisationslovens § 41, således at der ikke opstår misforståelser og uretmæssigt sker afvisning, og dermed de-facto henvisning til fortsat, og i værste fald, livsfarlig selvmedicinering på det illegale stofmarked, når en stofbruger henvender sig til disse læger efter vejledning/henvisning fra kommunen.
Opfølgning
Gadejuristen vil meget gerne høre fra kommunen, hvilke initiativer eller justeringer denne henvendelse giver anledning til, ligesom vi også gerne hører, dels hvilke kommunale skridt der måtte være foretaget ift. udlevering af sterilt injektionsudstyr siden vores seneste kortlægning (2018), samt hvilke skridt ændringen af autorisationslovens § 41 også allerede forud for denne henvendelse har afstedkommet.