Gadejuristen har i dag d. 23. oktober 2019 sendt følgende henvendelse til samtlige regionsrådsformænd, medlemmerne af regionsrådene og Danske Regioner:
Vedr.: Sikring af adgang til abstinensbehandling og opfordring til etablering af fast track-ordning til fremme af dokumenteret helbreds- og livreddende abstinensbehandling m.m.
Den 1. juli 2019 trådte en ændring af autorisationslovens § 41 i kraft. Lovændringen præciserer, at alle læger kan – og efter omstændighederne også skal – yde abstinensbehandling, og at undladelse heraf kan være i strid med forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.
Lovændringen har selvstændig betydning for de regionalt ansatte læger, hvorfor vi i Gadejuristen umiddelbart forventer, at regionen allerede har taget initiativer til at sikre, at regionens læger på akutmodtagelser, og på andre afdelinger i somatikken, i psykiatrien og øvrige relevante steder er bekendte med skærpelsen af denne bestemmelse. Gadejuristen vil meget gerne oplyses om, hvilke konkrete initiativer, lovændringen har givet anledning til eller snart vil give anledning til på eksempelvis regionens skadestuer/akutmodtagelser mv. samt i psykiatrien.
Dertil vil vi særligt henlede regionens opmærksomhed på det samspil med kommunerne, som skærpelsen nødvendiggør.
Samspillet med rusmiddelbehandling i kommunalt regi
Forpligtelsen til at tilbyde abstinensbehandling gælder uanset hvilket stof-/rusmiddeltype abstinenserne er et udslag af. Skærpelsen har dog sandsynligvis særlig relevans i forhold til de kommuner i regionen, der har tilrettelagt sin behandlingsindsats efter sundhedslovens § 142 (substitutionsbehandling ved opioidafhængighed) på en måde, hvor kommunen ofte ikke selv ville kunne opfylde akutte behandlingsbehov. Dette forekommer ikke mindst i de kommuner, hvor der kun er adgang til læge fx en enkelt gang om ugen på det kommunale rusmiddelbehandlingscenter, evt. endda kun i ganske få timer.
Gadejuristen har derfor i begyndelsen af oktober henvendt sig til kommunerne for at sikre opmærksomhed på denne skærpelse af autorisationsloven og på kommunernes pligt til at vejlede stofafhængige borgere om muligheden for, at andre end kommunalt ansatte læger kan iværksætte abstinensbehandling, herunder også læger på skadestuer/akutmodtagelser i regionalt regi, indtil kommunen kan iværksætte egentlig substitutionsbehandling.
Uanset om den stofafhængige ved henvendelsen til kommunen har akutte abstinenser, bør kommunen vejlede om behandlingsmuligheder, idet det i sagens natur kun er et spørgsmål om tid før tilstanden må betegnes som akut, hvis der ikke sikres behandling. Det må følgelig kunne forventes, at denne vejledningsforpligtelse vil føre til, at flere borgere med behov for abstinensbehandling vil henvende sig i regionalt regi på baggrund af vejledning eller henvisning fra en kommune.
Gadejuristens henvendelse til kommunerne, der også omhandlede kommunernes forpligtelse til udlevering af sterilt injektionsudstyr til injicerende stofbrugere i forebyggelsesøjemed, jf. sundhedslovens § 119, kan ses på vores hjemmeside her:http://gadejuristen.dk/sproejteudlevering-og-abstinensbehandling-skal-sikres/.
Hvis en borger med abstinenser henvender sig i det regionale sundhedsvæsen efter vejledning eller henvisning fra kommunen, er det selvsagt af største vigtighed, at behandlingsbehovet bliver imødekommet hurtigt og effektivt. Dette først og fremmest fordi alternativet er meget værre, særligt for stofbrugerne. Alternativet er jo ”selvmedicinering” på det illegale stofmarked med tilhørende overhængende risiko for såvel fatale som non-fatale overdoser til følge. I sidstnævnte tilfælde med tilhørende risiko for i værste fald hjerneskade.
Gadejuristen har på denne baggrund henstillet til kommunerne, at der sammen med respektive region aftales enkle og klare procedurer, der vil sikre, at den opioidafhængige patient hurtigst muligt modtager abstinensbehandling. Dermed vil det bedst muligt blive sikret, at det ikke er overladt til et allerede rigeligt svært udsat og abstinensplaget menneske på egen hånd og alene at skulle lykkes med at opnå abstinensbehandling ved ankomst til skadestuen/akutmodtagelsen.
Konkrete eksempler
Efter Gadejuristens erfaringer også blot indenfor de seneste måneder, går netop dette alt for ofte helt galt. Som eksempel kan nævnes, at et hjemløst, heroinafhængigt offer for et alvorligt knivstik, så sig nødsaget til at forlade hospitalet, ”mod givet lægeligt råd”, kun få timer efter en større operation samt stort blodtab. Et andet nyligt tilfælde omhandlede en hjemløs heroinafhængig kvinde i midten af 20erne, som havde en alvorlig infektionstilstand der skulle behandles med IV-antibiotika x 4 i døgnet, men hun blev ikke sikret behandlet for sine opioidabstinenser og hun var derfor overladt til mellem hver indgift af antibiotika at forlade hospitalet, skaffe penge og dernæst skaffe heroin på det illegale stofmarked for at ile tilbage til hospitalet og prøve at nå at få næste portion antibiotika. Hver gang skulle der anlægges nyt PVK, hvilket var både vanskeligt og for kvinden også meget smertefuldt som følge af hendes veners tilstand. Denne samlede situation resulterede desværre også i ret beset helt unødige konflikter mellem denne svært syge kvinde og personalet på forskellige af hospitalets afdelinger. I stedet for at sikre den fornødne abstinensbehandling, valgte man fra hospitalets side nu blot at indstille behandlingen med IV-antibiotika. Et par uger senere afgik hun ved døden som følge af en svær endocarditis (hjerteklapbetændelse). Hele forløbet stod på over knap en måned, men desværre blev hun først tre dage før dødens indtræden tilbudt abstinensbehandling ift. sine opioidabstinenser. Dette selvom man fra start, fremgår det af lægejournalen, er klar over kvindens massive heroinafhængighed. Diagnosekoden er således anført fra første færd. Kun en enkelt gang tidligt i forløbet bemærker en læge i akutmodtagelsen, at man må være opmærksom på mulige abstinenser. Dog er denne læges behandlingsforslag ”Klopoxid”, som jo ikke var videre relevant i sammenhængen, eftersom den unge kvinde brugte slet ikke alkohol. Dokumentation, i anonymiseret form, kan fremsendes til særligt fagligt interesserede.
Etablering af fast track-ordning
At hospitalerne sætter ind med den fornødne abstinensbehandling, hurtigt og effektivt, må forudsætte, at regionens læger dels er bekendt med deres forpligtelser ift. at abstinensbehandle, samt at der foreligger den fornødne støtte til de givet travle læger i form af klare sundhedsfaglige instrukser for, hvordan personalet på fx regionens akutmodtagelser skal modtage og behandle stofafhængige patienter, der henvender sig med abstinenser eller som vil udvikle abstinenser under indlæggelsen. Det vil endvidere være hensigtsmæssigt, hvis regionen giver kommunerne klare oplysninger om hvor og hvordan stofbrugeren bedst henvender sig for at opnå hurtigt og effektiv abstinensbehandling.
Det må understreges, at der vil være tale om ofte ganske udsatte mennesker som tilmed kan være helt umenneskeligt pressede, dette også allerede, hvor deres abstinenser endnu ikke nødvendigvis er objektivt konstaterbare. Mange beskriver også denne forudgående tilstand, de psykiske abstinenser, der endnu ikke er objektivt konstaterbare, som ”helvede på jord”, hvor traumer genopleves, skyller ind over dem mv. Hvis regionen gerne vil vide mere herom, anbefales på det stærkeste at etablere kontakt med brugerforeningerne Brugernes Akademi v. Anja Bloch, De Hjemløses Landsorganisation SAND v. Christina Strauss og BrugerForeningen for aktive stofbrugere v. Jørgen Kjær.
Klare arbejdsgange kan medvirke til at forhindre, at der opstår misforståelser og konflikter, ligesom det bedst vil forhindre, at der uretmæssigt sker afvisning. Dette er selvsagt af største betydning, idet en afvisning eller andre barrierer også udgør en de-facto henvisning til selvmedicinering på det illegale stofmarked med alt det, som dette indebærer.
Gadejuristen opfordrer derfor til, at regionen etablerer helst en ”fast track-ordning” der sikrer, at stofbrugere, der henvender sig i regionerne med abstinenser, hurtigt tilses og at behandlingen hurtigt iværksættes. En sådan ordning vil give den bedste sikkerhed for, at patienten oplever sig imødekommet og ikke går igen uden at have modtaget behandling. Det vil i den forbindelse være hensigtsmæssigt, at kommunerne har entydige kontaktoplysninger på relevante afdelinger eller personer, som kommunens medarbejdere (med selvsagt den opioidafhængige patients behørige samtykke) kan henvende sig til og orientere om, at en udsat patient med abstinensbehandlingsbehov er på vej.
Abstinensbehandling ved første kontakt
Endnu et opmærksomhedspunkt vi gerne vil henlede regionernes interesse på, er indbragte stofafhængige mennesker i forbindelse med non-fatal overdosis. Det er et faktum, at overdosis ofte ledsages af flere overdoser efterfølgende. Jo bedre regionerne varetager disse indbragte patienters behov allerede første gang I møder dem, jo bedre vil det formodentlig gå dem. Det vil være hensigtsmæssigt, at disse patienter allerede ved første kontakt tilbydes relevant abstinensbehandling, og at behandlingen opretholdes frem til mulig indskrivning i kommunal stofbehandling. Tilsvarende overvejelser bør gøres i psykiatrien, når der her opnås kontakt til stofafhængige patienter.
Det bemærkes i tilknytning hertil, at sikring af sådan midlertidige abstinensbehandling indtil egentlig substitutionsbehandling kan iværksættes, også kan være en afgørende forudsætning for, at stofafhængige faktisk overhovedet ender med at blive indskrevet i kommunal substitutionsbehandling.
Henset til, at der ifølge Sundhedsstyrelsen er ca. 20.000 personer i Danmark med et højrisiko-stofbrug, hvoraf hele to-tredjedele står udenfor behandlingssystemet, vil et øget fokus på dette område kunne få stor praktisk betydning i alles interesse. Det er desuden dokumenteret, at det koster samlet set op til 8 gange mere at være overladt til selvmedicinering på det illegale stofmarked, fremfor at være indskrevet i substitutionsbehandling. Se hertil den daværende sundhedsminister, Nick Hækkerups svar på spørgsmål herom af 21. november 2014: https://www.ft.dk/samling/20141/lovforslag/L34/spm/6/index.htm
Det er også herhjemme veldokumenteret, at stofafhængige udenfor det kommunale substitutionsbehandlingssystem oftest modtager langt flere sundhedsydelser end dem, der er indskrevet i stofbehandling. Disse ydelser er typisk af akut karakter og må således antages at fylde betydeligt i det regionale sundhedsvæsen. Prioriteringen af initiativer, der kan bidrage til øget indskrivning i stofbehandling i kommunalt regi, kan således på én gang forbedre sundheden for udsatte stofbrugere og samtidig frigøre ressourcer i det regionale sundhedsvæsen.
Indlagte stofbrugere
Endelig ønsker vi fra Gadejuristens side kort at berøre de situationer, hvor en stofafhængig patient fortsat bruger stof under indlæggelse. Først og fremmest skal det understreges, at personalet ikke ifalder straffeansvar ved viden om stofbruget, og at der ikke efter dansk ret er nogen almindelig pligt til at reagere på formodede lovovertrædelser. Dette synes der i nogle tilfælde hos sundhedspersonale at være usikkerhed omkring.
Vi skal derfor opfordre regionen til at orientere sit hospitalspersonale om, at stofbrug under indlæggelsen ikke i sig selv kræver en reaktion fra personalet, ligesom det selvsagt ikke fritager personalet fra deres forpligtelser til at yde behandling og behandle patienten høfligt mv.
Personalet bør være opmærksomhed på, at stofafhængighed er en sundhedsfaglig diagnose, som selvsagt er knyttet til stofbrug, og som kan medføre særlige sundhedsmæssige risici, særligt for injicerende stofbrugere. En konstatering af stofbrug under indlæggelse bør derfor i første række give anledning til overvejelse om, hvorvidt den tilrettelagte abstinensbehandling er tilstrækkelig i det konkrete tilfælde. Det kan også være nærliggende at stille sterilt injektionsudstyr til rådighed med henblik på forebyggelse af genbrug med fixeskader mv. til følge. Ved samtidig at stille gule spande til bortskaffelse af brugt udstyr til rådighed, vil en eventuel risiko for sundhedspersonale-stikskader minimeres. Sådanne initiativer er desuden egnede til at vise forståelse for patientens særlige situation og skabe den nødvendige tillid til sikring af behandlingsalliancen.
For nærmere herom skal det herfra anbefales, at regionerne konsulterer Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje, en organisation vi i hvert fald selv har lært ganske meget af. Dertil skal vi tillade os at pege på regionens (eventuelle) socialsygeplejersker og gør her opmærksom på, at Region Hovedstaden har en faglig konsulent for socialsygepleje som man sikkert også og med fordel kunne henvende sig til.
Opfølgning
Gadejuristen vil meget gerne høre fra regionen, hvilke initiativer ændringen af autorisationsloven allerede har givet anledning til, evt. nært forestående vil give anledning til og om nærværende henvendelse giver anledning til yderligere skridt.