Til medlemmerne af Socialudvalget (fremsendt til socialborgmester Jesper Christensen og medlemmerne af Socialudvalget d. 7. februar 2017)                                                                                                                                  

Vedr.: Drøftelse i Socialudvalget af indsatsen for stofbrugere mv., jf. dagsorden til Socialudvalgsmøde d. 8. februar 2017, pkt. 2-4. 

 

Det er særdeles positivt, at Socialudvalget har taget initiativ til drøftelse af indsatsen for udsatte stofbrugere i København. Som udvalget er opmærksom på, er det et område, hvor der i særlig grad er behov for politisk kontrol med forvaltningen. Dette blev senest understreget i forbindelse med forvaltningens fastholdelse af det fejlagtige synspunkt vedrørende politiske måltal for ordination af bestemte præparater i kommunens substitutionsbehandling. Gadejuristen håber, at udvalgets medlemmer igen vil være lydhøre overfor de kommentarer, som vi finder det nødvendigt at fremsætte i anledning af Socialudvalgets dagsorden, som den fremgår af kk.dk.[1]

 

Helt overordnet hæfter vi os ved, at indstillingen til drøftelsen ikke indeholder nogen grundig belysning af den aktuelle situation og praksis. Der er heller ikke beskrevet nogen egentlige problemer. I stedet efterlades overvejende et indtryk af, at alt går fint.

 

Med henblik på at understøtte en reel debat ønsker Gadejuristen med denne henvendelse at påpege eksempler på aktuelle udfordringer i indsatsen, som ikke fremgår af forvaltningens fremstilling. Det følgende tager afsæt i den foreliggende dagsorden, og skal således ikke opfattes som en samlet eller udtømmende redegørelse for kommunens udfordringer, således som vi ser disse fra Gadejuristens side. Vi håber alligevel, at udvalget vil benytte vores henvendelse som baggrund for at tilgå forvaltningen samt socialborgmesteren og efterspørge klare, konkrete svar på udfordringerne.

 

Konkret anbefaler vi, at udvalget spørger særligt ind til følgende. Baggrunden for de enkelte spørgsmål er efterfølgende uddybet.

 

Hovedspørgsmål vedr. narkotikarelateret dødsfald

– Hvor langt er forvaltningen med udarbejdelse af en samlet og overordnet strategi for nedbringelse af den narkotikarelaterede dødelighed, som anbefalet i det såkaldte dødelighedsstudie fra 2014?

– Har den pågående skærpelse af kontrollen overfor opioidafhængige patienter i livreddende substitutionsmedicinsk behandling påvirket antallet af ind- og   udskrivninger i Københavns Kommune? Hvordan?

– Hvilke overvejelser og praksisjusteringer har den nye vejledning for substitutionsbehandlingen, som er kommet 4. januar, givet anledning til?

– Hvilke konkrete tiltag pågår udenfor Vesterbro for at nedbringe den narkotikarelaterede dødelighed i Københavns Kommune?

Se nærmere herom på side 3-4.

 

Hovedspørgsmål vedr. fremskudt behandlingsindsats

– Hvordan går det overordnet med den fremskudte behandlingsindsats? Hvor mange og hvem (karakter af stofbruget, alder mv.) er der kontakt med, og               hvilke former for ydelser modtager de?

– I hvilket omfang er der kontakt mellem udsatte borgere og de fremskudte behandlere, hvor medarbejderne ikke er tillagt kompetence til at handle, og                 hvad går disse henvendelser ud på?

– Hvilke konsekvenser har det haft for udsatte med øvrige hjælpebehov end stofbehandling, at Hjemløseenhedens indsats på Vesterbro er blevet afviklet?

Se nærmere herom på side 5.

 

Hovedspørgsmål vedr. Fixelancen

– Hvad har ændret sig, siden socialborgmesteren i august 2014 så frem til at udnytte Fixelancens mobilitet?

– Hvad er den juridiske baggrund for, at socialforvaltningen mener, at det vil være ulovligt for civile aktører at drive et mobilt fixerum?

– Vil socialforvaltningen stille krav om, at Fixelancen efter salg eller overdragelse til eksempelvis en NGO ikke anvendes til stofindtagelsesrum? Og i så             fald hvorfor?

Se nærmere herom på side 6-7.

 

Spørgsmål til denne henvendelse kan rettes til Nanna W. Gotfredsen på tlf. 26 79 19 69, eller Filip Soos på 31 44 11 03.

 

Narkotikarelaterede dødsfald

 

Indledende bemærkninger vedr. narkotikarelaterede dødsfald

Indstillingen til temadrøftelsen vedrører bl.a. forebyggelse af narkotikarelaterede dødsfald. Der oplyses i den forbindelse forskellige tal om dødeligheden. Valget af årstal forekommer imidlertid lidt besynderligt. Forvaltningen har valgt i indstillingen at præsentere tal fra 2013 og 2015. Konsekvensen ved at vælge netop disse to tal er, at udviklingen fremstår som et betydeligt fald fra 49 til 39 dødsfald. Var 2015 derimod sammenlignet med tal fra 2012, 2011 eller 2010ville udviklingen fremstå som en stigning i antallet af dødsfald.[2] Denne kendsgerning fremgår imidlertid ikke af materialet. Desuden stemmer tallene for antallet af dødsfald på landsplan ikke overens med opgørelsen i den seneste årsrapport fra Sundhedsstyrelsen.[3]

 

Selektiv brug af forskning

I det supplerende notat (Bilag 1) henvises der helt indledningsvist til rapporten Forgiftningsdødsfald og øvrige narkotikarelaterede dødsfald i Danmark 2008-2011, det såkaldte dødelighedsstudie, og det fremgår, at notatet vedrører de tiltag, som rapporten har givet anledning til. Alligevel fremgår der, hverken af indstillingerne eller af det pågældende notat, noget om rapportens kerneanbefaling om, at der udarbejdes en samlet overordnet strategi for nedbringelse af dødeligheden.

 

Forvaltningens redegørelse i indstillingen efterlader et indtryk af, at man alene har taget anbefalinger vedr. øget kontrol i medicinudleveringen til sig. Her må det dog først og fremmest fremhæves, fra rapportens konklusion, at ”Snarere end at pege på ét konkret tiltag med en løsning, er det mest relevante overordnede svar på disse udfordringer at fremhæve behovet for en langsigtet systematisk og samlet tilgang til fagområdet.”[4] I undersøgelsen anbefales også en national strategi, men dette kan ikke stå i modsætning til en lokal strategi (ligesom København også har sin egen model for håndtering af cannabisfænomenet). Med afsæt i, at forvaltningen tilkendegiver at tage afsæt i SERAF-rapporten, opfordrer Gadejuristen udvalgets medlemmer til at spørge forvaltningen om, hvor langt arbejdet er med udviklingen af en samlet overordnet strategi for reduktion af dødeligheden i København.

 

Kontrol og præparatvalg vs. fastholdelse

 

Som det bl.a. fremgår af indstillingen for temadrøftelsen er indskrivning og fastholdelse i substitutionsmedicinsk behandling af afgørende betydning for nedbringelse af dødeligheden blandt stofbrugere. Alligevel er der ikke angivet tal for udvikling af antallet af indskrevne i behandlingen. Det konstateres blot, at der er ca. 1.400 borgere i substitutionsbehandling. I marts 2016 meldte forvaltningen ud, at antallet af indskrivninger i behandling var stigende.[5] Det synes derfor oplagt at redegøre for, hvorvidt den positive udvikling er fortsat. Dette er særligt relevant, da forvaltningen i bilag 1 netop fremhæver brugen af buprenorphin og fremmøde og overvåget indtag som sine forebyggelsestiltag.

 

Det er Gadejuristens bekymring, at et pres for skifte til et bestemt præparat og de øgede kontroltiltag, kan medvirke til, at skubbe stofbrugere ud af og væk fra behandling. Vidtgående kontrol opleves netop af brugerne som en strukturel barriere for behandlingen, idet den iboende mistillid underminerer forholdet mellem den opioidafhængige patient og behandlingssystemet.[6] Man bidrager bestemt heller ikke til at afstigmatisere hverken substitutionsbehandling eller opioidafhængige patienter, når man igen beskriver præparatet metadon som ”sløvende” og stofbrugere som nogle der vil sløves. Metadon er et præparat der først og fremmest kan være sløvende, hvis man har fået for meget i forhold til den individuelle tolerance, hvis man endnu ikke er stabiliseret, eller hvis man har andre afhængigheder at kæmpe med, fx benzodiazepin, men som man, når man er velbehandlet, altså ikke er mere sløvet med, end at man kan køre bil med, gennemføre uddannelse og være selvforsørgende, ligesom brug af præparatet heller ikke reducerer eksempelvis forældreevne. Det er ikke rimeligt at vedblive med at beskrive dette mangeårigt veldokumenterede, liv- og helbredsreddende præparat på en så stigmatiserende måde. Vi opfordrer derfor udvalget til, at henstille til, at forvaltningen nu vil ophøre med at beskrive metadon usagligt og stigmatiserende samt at udvalget vil bede forvaltningen om at bidrage aktivt og målrettet ift. at afstigmatisere denne væsentlige behandlingsform og dertil udbede sig aktuel og løbende afrapportering af ind- og udskrivninger, sammenholdt med kontrolskærpelserne i praksis.

 

Det skal i denne forbindelse bemærkes, at Sundhedsstyrelsen d. 4. januar i år har udsendt en ny vejledning for substitutionsmedicinsk behandling. I den nye vejledning er der bl.a. sket en betydelig udbygning og præcisering af korrekt praksis vedr. ordination af buprenorphin og anvendelse af kontroltiltag. Dette er sket med henblik på at gøre behandlingen mere attraktiv for dem, der i dag ikke er i behandling.[7] På denne baggrund opfordrer Gadejuristen udvalgets medlemmer til at spørge forvaltningen om, hvilke lokale praksisjusteringer den nye vejledning har givet eller vil give anledning til, og hvordan forvaltningen arbejder med at reducere kontroltiltag til fordel for fastholdelse og følgende reduktion i dødeligheden samt overensstemmelse med sundhedslovens bestemmelser om varetagelse af hensyn til den enkelte patients værdighed, integritet og selvbestemmelse.

 

Dødeligheden i resten af byen

 

I indstillingen vedr. temadrøftelsen er forebyggelse af narkotikarelaterede dødsfald placeret som et underafsnit til afsnittet om Skadesreducerende indsatser på Vesterbro. Da det ikke fremgår af indstillingen, skal vi henlede opmærksomheden på, at den københavnske narkotikadødelighed ikke alene er et Vesterbro-problem. Tværtimod er dødsfaldene spredt over hele Københavns Kommune.  Eksempelvis viste en opgørelse bragt i MetroXpress i 2015, at i perioden 2009-2012 døde næsten tre gange så mange stofbrugere på Nørrebro som på Vesterbro.[8] Det fremgår ganske kort af indstillingen, at Udsatterådet anbefaler en øget indsats udenfor Vesterbro, men der fremgår ikke noget om, hvilke indsatser anbefalingen har givet anledning til for forvaltningen. Vi opfordrer derfor udvalget til at spørge forvaltningen om, hvilke tiltag der aktuelt pågår eller forberedes af forvaltningen med henblik på at nedbringe dødeligheden generelt i kommunen.

 

Fremskudt behandlingsindsats

 

Kommunen øgede 1. september 2016 den såkaldte fremskudte behandlingsindsats. Indsatsen er målrettet stofafhængige med et behov eller interesse for indskrivning i behandling, samt allerede indskrevne med henblik på justering af behandlingsindsatsen.  Så vidt vi er orienteret, er der nu i alt 4 fremskudte behandlere. Det er desuden vores forståelse at de, i tillæg til at registrere deres ydelser, også registrerer de udfordringer, de møder, som de ikke har mandat eller kompetence til at handle på. Gadejuristen opfordrer derfor udvalget til, at anmode om en redegørelse for, hvordan det går med den fremskudte behandlingsindsats, herunder med en sammenfatning af registreringerne for september til januar om, hvilke forespørgsler, de fremskudte behandlere ikke har kunnet hjælpe borgere med.

 

Det skal i forlængelse heraf nævnes, at det er vores indtryk, at afviklingen af Hjemløseenheden indsats på Vesterbro ved udgangen af august 2016 har medført en betydelig forringelse af vilkårene for svært udsatte, både stofafhængige og andre. Den markant forøgede afstand til myndighed og afgørelseskompetence for udsatte, der ikke har ressourcerne til selv at opsøge fornøden hjælp, bevirker i praksis, at nogle lades i stikken.

 

Afviklingen af hjemløseenhedens indsats rammer således særligt stofafhængige, der ikke aktuelt søger behandling, som dog har andre massive problemer, men også andre grupper. Vi oplever bl.a. udsatte, der risikerer udsættelse af bolig, udsatte der sanktioneres ift. kontanthjælp og en forringet adgang til hjælpemidler knyttet til handicap. Eksempelvis har vi kunnet konstatere, at en benamputeret i månedsvis havde kørt i kørestol på punkterede dæk, med følgelig forværring af vedkommendes sundhed. Afviklingen rammer også ”udenbysborgere,” der opholder sig i København og dermed har København som handlekommune. Der skal her mindes om, at forebyggelse af forværring er en selvstændig opgave ift. udsatte voksne, jf. servicelovens § 81.

 

På denne baggrund opfordrer Gadejuristen udvalget til at spørge forvaltningen om, hvilke konsekvenser det efter forvaltningens samt øvrige relevante aktørers opfattelse har haft, at hjemløseenhedens indsats på Vesterbro er afviklet?

 

Endvidere opfordrer vi udvalget til at sammenholde hhv. Hjemløseenhedens afvikling og den begrænsede kompetence, der er tillagt de fremskudte behandlere, og spørge forvaltningen om, hvordan det sikres, at udsatte, herunder stofbrugere, ikke lades i stikken som følge af ændringerne.

 

Stofindtagelsesrum og Fixelancen

 

Stofindtagelsesrummet

 

Det fremgår af indstillingen vedr. døgnåbent i ét af stofindtagelsesrummene, at der er sket en samlet stigning i antallet af stofindtag i Skyen og H17. Der er redegjort for forskellen i antallet af pladser (H17 har betydeligt flere rygepladser), men det fremgår ikke, hvordan fordelingen af stofindtag er mellem hhv. injektion og rygning. Det er derfor uklart, hvorvidt den øgede brug fx helt eller delvist kan tilskrives, at der er sket en kraftig forøgelse af antallet af rygepladser. Vi opfordrer derfor udvalgets medlemmer til at bede om, at dette præciseres og evt. suppleres med forvaltningens refleksioner herover.

 

I forhold til valget af, hvor der skal være døgnåbent, forekommer det fornuftigt, at der foretages en evaluering heraf. Vi opfordrer udvalget til at stille krav om, at stofbrugernes erfaringer og ønsker inddrages og vægtes tungt i evalueringen.

 

Vi er ikke opdaterede i forhold til i hvilken udstrækning udvalgsmedlemmerne og socialborgmesteren har besøgt Mændenes Hjem og Skyen i nattetimerne. Vi har selv i et vist omfang gjort dette og det er også på den baggrund at natåbent både i Skyen og H17 fremstår særdeles meningsfuld. Der kan være helt ekstreme forhold som følge af den store søgning, forhold som må antages i uønsket omfang at udgøre en barriere for at et stofindtagelsesrum kan levere ift. andet og andre behov end den hele snævert definerede kerneopgave. Det er på den baggrund vores opfattelse, at begge steder bør være natåbne, eksempelvis i en prøveperiode på 6 måneder, hvorefter der bør foreligge et fornødent kvalificeret grundlag at tage stilling på. En variant heraf kunne være at holde Skyen åbent i døgndrift, suppleret af åbent for rygning på H17 i en forsøgsperiode.

 

Fixelancens fremtid i kommunen

 

I forhold til Fixelancen fremgår det af indstillingen, at udvalget kan vælge mellem hhv. at sælge eller vederlagsfrit overdrage Fixelancen. Først og fremmest må det bemærkes, at Gadejuristen er forundret over indstillingen vedrørende den fremtidige brug af Fixelancen. Det er simpelthen ikke klart for os, hvad der har ændret sig siden august 2014, hvor socialborgmesteren gav udtryk for, at Fixelancen er kommet for at blive:

 

”I den allernærmeste fremtid skal fixelancen jo først og fremmest stå her, så hjulene skal ikke bruges så meget. Men snart håber og tror jeg, at vi får bedre mulighed for at drage nytte af, at fixelancen kan flyttes rundt. Uanset hvor mobilt det mobile fixerum ender med at blive, så er fixelancen kommet for at blive.”[9]

Socialborgmesteren sagde i denne sammenhæng også, at Fixelancen nu”træder ind som et fuldt integreret og effektivt led i kommunens samlede tilbud til byens misbrugere.”

 

I indstillingen vedr. Fixelancens fremtid fremgår det alene, at Fixelancen blev taget ud af drift på grund af den øgede kapacitet i faste stofindtagelsesrum på Vesterbro med åbningen af H17. Etableringen af det nye stofindtagelsesrum med følgende udvidet kapacitet har imidlertid været forberedt længe, og må således også have været velkendt af forvaltningen i august 2014, da borgmesteren sagde ovenstående. Fra Gadejuristens side skal vi derfor opfordre udvalget til at spørge ind til, hvilke konkrete forbedringer, eller anden udvikling siden august 2014, der har givet anledning til nedprioriteringen af ambitionerne om en skadesreducerende indsats målrettet også andre bydele end Vesterbro.

 

Som fremhævet ovenfor er narkotikarelaterede sundhedsproblemer ikke begrænset til Vesterbro, men rammer ligeledes stofbrugerne i Københavns øvrige bydele. Med åbningen af H17 er der sket en betydelig forøgelse af kapaciteten i stofindtagelsesrummene på Vesterbro. Det forekommer derfor oplagt, at Fixelancen nu benyttes, som oprindeligt tiltænkt, til at undersøge og afhjælpe behov i resten af kommunen. Eksempelvis har Sundholm tidligere henvendt sig til Socialforvaltningen med et ønske om at afprøve et mobilt stofindtagelsesrum.[10]

 

Civilsamfundet og gældende ret vedr. drift af stofindtagelsesrum

 

Såfremt flertallet fortsat ikke vil opretholde driften af Fixelancen i Københavns Kommunes regi, eksempelvis til afklaring af behov uden for Vesterbro, må det næstbedste være, at Fixelancen overdrages til civilsamfundet med henblik på sundhedsfremme for udsatte stofbrugere.

 

I forbindelse med budgetforhandlingerne i 2016 udarbejdede socialforvaltningen notatet Brug af Fixelancen efter 2016. Heraf fremgår det, at ”Socialforvaltningen kan ikke give Fixelancen til en privat forening eller selvejende institution, der selv ønsker at videreføre den nuværende funktion som stofindtagelsesrum. Dels fordi private efter loven ikke må drive stofindtagelsesrum, og dels fordi kommunen ikke må forære ting bort.”[11] Forvaltningen skriver altså, at private ikke må drive Fixelancen som mobilt stofindtagelsesrum. Gadejuristen er helt uenig i denne påstand fra forvaltningen, der beror på en forkert lovfortolkning.

 

For at undgå en omfattende, detaljeret redegørelse herfor i denne henvendelse, skal vi i denne sammenhæng nøjes med at fremhæve, at ved lov nr. 606 af 18. juni 2012 blev der indført udtrykkelig hjemmel i lov om euforiserende stoffer til, at selvejende institutioner med driftsoverenskomst med en kommune kan drive stofindtagelsesrum. Dette er imidlertid ikke ensbetydende med, at der ikke kan drives stofindtagelsesrum på andre vilkår. Dermed er retstilstanden for andre aktører end kommunerne den samme i dag, som den var før lovændringen blev vedtaget i 2012. Vi skal i den forbindelse i korthed blot fremhæve følgende:

 

1.       Af sundhedsministerens redegørelse for gældende ret i lovforslaget vedr. stofindtagelsesrum fremgår det ikke, at det skulle være ulovligt for civilsamfundet at drive et stofindtagelsesrum. Det antages alene, i overensstemmelse med det almindelige forvaltningsretlige legalitetsprincip, at oprettelse og drift af et stofindtagelsesrum (af en offentlig myndighed) kræver særlig hjemmel.[12]

 

2.       Spørgsmålet blev desuden bragt op under Folketingets 2. behandling af lovforslaget, hvor sundhedsministeren blev bedt om at bekræfte, at private aktører fortsat lovligt ville kunne drive mobile stofindtagelsesrum efter lovens ikrafttrædelse. Dette blev bekræftet af ministeren og det må derfor anses som forudsat i loven, at private lovligt kan drive stofindtagelsesrum.[13]

 

3.       I øvrigt må det bemærkes, at den oprindelige fixelance var i drift ved NGO og frivillige sundhedsfaglige kræfter fra september 2011 til oktober 2012, dvs. både før og efter lovændringen trådte i kraft 1. juli 2012. Der blev på intet tidspunkt rejst sigtelser mod de frivillige, der drev den, uanset at det foregik i fuld åbenhed og med også betydelig offentlig opmærksomhed.

 

På denne baggrund skal vi opfordre udvalget til at stille sig kritiske overfor socialforvaltningens vurdering og anmode om en juridisk begrundet redegørelse, såfremt forvaltningen fastholder sin vurdering af gældende ret.

 

Det er Gadejuristens forståelse, at socialforvaltningen ønsker at der, ved salg eller overdragelse af Fixelancen til en civilsamfundsaktør, stilles krav om, at den ikke finder anvendelse som stofindtagelsesrum. Vi skal opfordre til, at udvalget pålægger forvaltningen, at der ikke stilles sådanne specifikke, ulovhjemlede krav. Vi stiller os desuden undrende overfor, hvorfor forvaltningen mener at dette skulle være nødvendigt, hvis det er forvaltningens juridiske standpunkt, at en sådan brug ville være ulovlig, da det i så fald må antages, at politiet vil påtale det.